Бесплодным считается тот брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской – в 40%, сочетанный – в 15% случаев. Учитывая статистические данные, и у мужчины, и у женщины в равной степени могут быть патологии, являющиеся основными в отсутствии наступления беременности. Поэтому бесплодных супругов надо обследовать одновременно…
Женское бесплодие.
Различают следующие формы женского бесплодия:
- Первичное бесплодие – отсутствие беременности в анамнезе;
- Вторичное бесплодие – устанавливают при наличии беременности в прошлом;
- Абсолютное бесплодие – возможность возникновения беременности естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов)
Наиболее распространенными причинами первичного бесплодия признаны:
- Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП),
- Аномалии развития матки и маточных труб,
- Недоразвитие половых органов (инфантилизм),
- Функциональная недостаточность яичников, проявляющаяся различными нарушениями менструального цикла.
Причины, вызывающие вторичное бесплодие:
- Воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков, воспалительные заболевания шейки матки и влагалища)
- ИППП
- Осложнения после абортов
- Опухоли половых органов
- Эндометриоз
- Эндокринные заболевания
- Спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического воспаления придатков
- Неполноценное питание
- Биологическая несовместимость (иммунологическое бесплодие)
Также нельзя не учесть неблагоприятное воздействие окружающей среды. Неблагоприятные экологические факторы негативно влияют на способность к деторождению.
Все вышеперечисленные причины приводят четырем основным механизмам отсутствия наступления беременности. На первом месте трубно-перитонеальное бесплодие – органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу. На втором месте эндокринное бесплодие – овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы, приводящее к отсутствию овуляции. Реже встречаются маточные формы бесплодия – при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз, миоме, пороках развития матки, а также при наличии патологии шейки матки). И, наконец, среди факторов бесплодия выделяют женское иммунологическое бесплодие, обусловленное наличием антиспермальных антител в анализе крови.
Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. В связи с особенностью его развития он может приводить к любому из перечисленных механизмов женского бесплодия. Лечение данной патологии зависит от вида эндометриоза и подбирается индивидуально в зависимости от степени распространения.
Диагностика.
Обследование пациенток с бесплодием начинают с лабораторных исследований.
- Исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- Цитологическое исследование мазков с шейки матки;
- Мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
- Исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микроплазмы);
- Анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧинфекцию, краснуху;
- Исследование гемостазиограммы, определение наличия волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам;
- Гормональный скрининг (проводится на 3-5 день менструального цикла)
Последние показатели проверяют для ранней диагностики проблем со свертывающейся системой крови, а так же с целью исключения возникновения антифосфолипидного синдрома.
При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую терапию с последующим контрольным обследованием.
Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызвать подобные нарушения.
Ко второму этапу обследования относят инструментальные методы исследования. В обязательном порядке используют УЗИ органов малого таза для оценки наличия овуляции. С этой целью следят за развитием доминантного фолликула в яичнике под контролем УЗИ органов малого таза (оценка фолликулогенеза). Данное исследование проводят с 12 дня менструального цикла.
Другим информативным методом исследования является проведение гистеросальпингографии – метод рентгенодиагностики заболеваний матки и ее труб, основанный на введении контрастных веществ в полость матки, после чего оценивают передвижение контрастного вещества в брюшную полость по рентгеновским снимкам. Исследование проводят во вторую фазу цикла. Обязательным условием перед процедурой является использование средств контрацепции. Проведение гистеросальпингографии назначают пациенткам с подозрением на трубные или внутриматочные факторы бесплодия. С этой же целью разработан метод гистеросонография – УЗИ с помощью трансвагинального датчика с предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида.
УЗИ молочных желез, щитовидной железы, надпочечников, гормональный скрининг (анализ крови на гормоны) назначают пациенткам с эндокринным бесплодием, чаще всего проявляющееся в нарушении менструального цикла.
Следующий метод диагностики, который позволяет осмотреть полость матки – гистероскопия. Данное исследование считают информативным для диагностики и эффективным для лечения практически всех видов внутриматочных патологий. Оптимально проведение гистероскопии на 5-7 день менструального цикла.
При помощи гистероскопии можно диагностировать полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, инородные тела и пороки развития матки. При проведении исследования может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Анализ на совместимость (посткоитальный тест) рекомендуют после исключения вышеперечисленной патологии. По результатам теста определяют количество и подвижность сперматозоидов в слизи шейки матки женщины через некоторое время после полового акта. День цикла для проведения теста определяется индивидуально врачом. Классический посткоитальный тест (проба Шуварского) рекомендуют проводить спустя 4-6 часов после полового акта.
При исходном обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнера) и МАРтест для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование и лечение у андролога. МАРтест дает возможность выявить мужские антиспермальные АТ. В норме МАРтест менее 30%. Увеличение показателей МАРтеста более 30% указывает на наличие иммунной формы бесплодия у мужа и служит показанием к применению таких пар двумя методами лечения: искусственная инсеминация с предварительно обработанной спермой или ЭКО.